【医学生実習】申し込みフォーム

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実習時学年 ※ ６年   ５年   ４年   ３年   ２年   １年
既卒
本籍
現住所 ※ 郵便番号： 〒（半角数字）
帰省先住所 ※ 郵便番号： 〒（半角数字）

※現住所と同じ場合は「現住所と同じ」と記入してください。
電話番号：
見学（実習）の第１希望開始日 【見学（実習）の第１希望開始日】 〜
【見学（実習）の第１希望終了日】

記入例）2013/04/01 〜 2013/12/31
見学（実習）の第二希望開始日 【見学（実習）の第２希望開始日】 〜
【見学（実習）の第２希望終了日】

記入例）2013/04/01 〜 2013/12/31
希望診療科 ※ 総合内科   循環器内科   消化器内科
外科   心臓血管外科（火・木）   救急科   小児科
麻酔科   脳外科   泌尿器科   整形外科

※その他の診療科についても、実習初日・期間中に調整可能です。
宿泊希望 ※ 研修時の宿泊先は不要です   当院の宿泊施設の利用希望（無料）
当院の宿泊施設の利用希望 【当院の宿泊施設の利用希望開始日】 〜
【当院の宿泊施設の利用希望終了日】

記入例）2013/04/01 〜 2013/12/31
実習にくるきっかけ       
           
   
       
備考欄

※その他、ご希望がございましたらお気軽にお問い合わせください。

  
〒901-2393　沖縄県中頭郡北中城村字比嘉801番地
医療法人徳洲会　中部徳洲会病院
TEL(098)932-1110　FAX(098)931-9595
総務課　栄野川（えのかわ）・木村