【医学生実習】申し込みフォーム

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性別 男  
生年月日 (形式:S45/01/01)
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実習時学年  6年   5年   4年   3年   2年   1年
既卒
本籍
現住所  郵便番号: 〒(半角数字)
帰省先住所  郵便番号: 〒(半角数字)

※現住所と同じ場合は「現住所と同じ」と記入してください。
電話番号:
第一希望  【第一希望開始日】
【第一希望終了日】

記入例)2013/04/01 〜 2013/12/31

第二希望 【第二希望開始日】
【第二希望終了日】

記入例)2013/04/01 〜 2013/12/31

希望診療科  総合内科   循環器内科   消化器内科
外科(心臓血管外科)   救急科   小児科
麻酔科   脳外科   泌尿器科   整形外科

※その他の診療科についても、実習初日・期間中に調整可能です。

宿泊希望  研修時の宿泊先は不要です   病院で準備してほしい
実習にくるきっかけ       
           
   
       
備考欄

※その他、ご希望がございましたらお気軽にお問い合わせください。


  
〒901-2393 沖縄県中頭郡北中城村アワセ土地区画整理事業地内2街区1番
医療法人沖縄徳洲会 中部徳洲会病院
TEL(098)932-1110 FAX(098)931-9595
総務課 木村・兼謝名