郵送で書類作成を依頼したい場合、下記の書類等が必要となります。
必要書類等を同封のうえ当院文書担当までご郵送ください。

1. 所定の用紙（診断書・証明書） ※病院所定の用紙であれば不要
2. 返信用封筒 ※封筒に返信先の住所記入・110 円切手を貼付してください
3. 文書申込書
   ※下記よりダウンロードしご記入ください
   

   文書申込書 （書き方見本）
   病院発行診断書申込書

   ▼用紙を出力できない場合▼
   メモ用紙等に下記の必要事項をご記入ください。

   1. 登録番号（診察券にあり）、氏名、生年月日
   2. 申込者名（本人でない場合はご関係まで記入）
   3. 申込者のご連絡先
   4. 証明をしてほしい期間
4. 患者様の健康保険証の写し又は本人でない場合は申込者の身分証明書の写し
   ※同居家族以外からの申し込みの場合、別途委任状が必要となります

   委任状

【病院所定の診断書の依頼について】

病院所定の診断書には必須事項がないため、【病院発行診断書申込書】に具体的に記載してほしい内容、診断書の提出先・依頼目的等』を必ず申込書にご記入ください。
病院発行診断書申込書は上記３文書申込書のファイルからダウンロードしご記入ください。

【郵送での書類作成依頼から受取りまでの流れ】

患者様	• 必要書類等の郵送
当院	• 申込書、必要書類等の確認
当院	• 医師へ書類作成依頼
当院	• 作成料金のお知らせ・振込のご案内
患者様	• 作成料のお振込み
当院	• 入金確認後、返信用封筒にて書類送付
患者様	• 郵送にて書類受取り

※状況により作成までに１カ月以上要する場合がございます

【書類作成の依頼について】

必ず下記の『文書申込についてのご案内（文書料金一覧表）』をお読みください

文書申込についてのご案内（文書料金一覧表）

【書類作成料金・振込口座】

書類作成料後をお振込み頂き、入金確認後ご郵送いたします。
お振込み後は、当院文書までご連絡ください。

琉球銀行	コザ支店	口座番号 ７７４４３８
口座名義 医療法人徳洲会 理事長 東上 震一（いりょうほうじんとくしゅうかい りじちょう ひがしうえ しんいち）