70歳未満の皆様へ

高額な医療費を支払ったとき、月の自己負担限度額を超えた分が払い戻しされる制度です。
事前に申請することで病院窓口への月々の支払いが、自己負担限度額でとどめることができるようになりました。

高額医療費の自己負担限度額（月額）

※所得区分によって限度額が異なります。

上位所得者

区分ア	自己負担限度額 （初めの3ヶ月）	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％
	自己負担限度額 （4ヶ月以降）	140,100円
	入院時の食事費 （1食あたり）	490円（1食）
	所得区分	年収約1,160万円～

区分イ	自己負担限度額 （初めの3ヶ月）	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％
	自己負担限度額 （4ヶ月以降）	93,000円
	入院時の食事費 （1食あたり）	490円（1食）
	所得区分	年収約770～約1,160万円

一般

区分ウ	自己負担限度額 （初めの3ヶ月）	80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
	自己負担限度額 （4ヶ月以降）	44,400円
	入院時の食事費 （1食あたり）	490円（1食）
	所得区分	年収約370～約770万円

区分エ	自己負担限度額 （初めの3ヶ月）	57,600円
	自己負担限度額 （4ヶ月以降）	44,400円
	入院時の食事費 （1食あたり）	490円（1食）
	所得区分	～年収約370万円

住民税非課税世帯

区分オ	自己負担限度額 （初めの3ヶ月）	35,400円
	自己負担限度額 （4ヶ月以降）	24,600円
	入院時の食事費 （1食あたり）	90日までの入院：230円
		過去12ヶ月以内に90日を超える入院：180円

手続き方法

事前の申請方法

1. 加入している医療保険の保険者^（※1）で事前に申請を行い、限度額適用認定証の交付を受けます。
2. 認定証を病院窓口へ提示します。

認定証の交付に必要なもの

• 保険証
• 印鑑（認め印可）
• 顔付身分証明証（免許証）
• マイナンバー
• 非課税証明書（社会保険加入者で、住民税非課税にあたる方のみ最寄りの役所で、お取りください。）

申請した月の1日より該当します。
（注意：入院日に遡って適用するためには、入院した同月内に手続きを行わなければなりません。）

保険料等の未納がある場合、認定を受けられない場合があります。その際は当院の受付へお声かけ下さい。
※1 保険医療機関（入院・外来別）、保険薬局等それぞれの取扱いとなります。
※2 同月に入院や外来など複数受信がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。

事前に申請をしなかった方

1. 病院へ請求額を支払う。
2. 高額な医療費を支払った場合、保険者^（※1）より払い戻しの通知がきます。（約3ヶ月以降）
3. 保険者^（※1）で払い戻しの手続きを行ってください。

※1： 市町村後期高齢者医療担当窓口・市町村国民健康保険課・社会保険事務所・健康保険組合・共済保険組合